05/04/2018

Em reunião com diretoria da CABERJ, presidente da ASJTRio garante renovação do contrato, sem reajuste nos valores dos planos para 2018.

Reunião trata também de medidas para atender as solicitações de associados.

Foto: A esq. Solange Skinner Presidente da ASJTRio, a dir. Armando Gentil Diretor Comercial

    A presidente da ASJTRio esteve em reunião na tarde da última quarta-feira (21/03/2018) com o presidente e diretores do plano de saúde CABERJ, que atende nacionalmente aos servidores do TRT-RJ. A principal e mais aguardada pauta, foi a da definição do reajuste a ser aplicado a partir de Maio. Dentro de um questionário feito pela associação a partir de dúvidas e solicitações dos associados, o diretor comercial da CABERJ Armando Gentil, esclareceu pontos importantes, veja abaixo:

1 - Diante das notícias da mídia, que divulgou o cancelamento do contrato da prefeitura do RJ com a CABERJ, como o Sr. pode abordar de forma transparente os problemas causados pelo fato? Há risco de a CABERJ fechar? Como ela se encontra financeiramente?

 

​Resposta:  "A saída do contrato da prefeitura gerou um déficit sem a receita mensal do contrato, em torno de 30 milhões, onde foi feito uma repactuação com os principais prestadores, visando o parcelamento desta dívida. Não há o menor risco de a CABERJ fechar, pois possuímos reserva patrimonial suficiente para honrar os compromissos e atuar no segmento de saúde suplementar.

 

2 -  Quais as ações da CABERJ para mitigar impactos negativos do consumidor e o que se deve levar em conta? Como a CABERJ assegura o direito do consumidor?

 

Resposta: "A CABERJ é muito preocupada com a opinião do usuário sendo o único plano de saúde no mercado que não exige autorização prévia para a realização de exames e procedimentos, afim de não cercear o consumidor, do direito de uso do plano. A legislação em vigor da ANS concede a prerrogativa de que a operadora pode sim fazer uso de autorizações prévias, porém a única coisa em que isso interfere de fato é a dificuldade que o usuário acaba tendo para acessar a rede, a CABERJ não utiliza este artifício. Nós possuímos um canal direto com a área de rede, para sanar qualquer tipo de problema que o usuário tenha com relação à dificuldade de atendimento ou rede credenciada”.

3 - Hoje a principal reclamação é referente à rede credenciada oferecida e disponibilizada no site, que quando consultadas para agendamento de exames e consultas, os prestadores de serviço e de alguns hospitais e clínicas respondem o seguinte: “O atendimento a CABERJ está suspenso." Qual é o prazo para restabelecimento de toda a rede e como deve proceder o usuário nestes casos para suprir as necessidades de atendimento próximos as suas residências ou do seu trabalho?

 

Resposta: "Em Abril, toda a dívida com a rede credenciada estará sanada e com isso o atendimento será normalizado. Qualquer problema ainda hoje que possa vir a acontecer, mantemos um canal da ouvidoria para atuar diretamente com a área de rede providenciando a resolução de qualquer dificuldade que a pessoa tenha, seja de um especialista ou de um hospital. Lembrando que hospital nenhum está com o atendimento suspenso, nós tivemos a repactuação de rede com os principais hospitais que hoje são conglomerados e, quem foi negociado efetivamente foi a rede Hospitalar D'or e a rede de laboratórios Dasa, que é responsável pelo Bronstein, CDPI, Sérgio Franco, Lâmina entre outros. Nesses hospitais e laboratórios, houve a negociação da dívida, mantendo assim ativa a rede de atendimento. Qualquer problema ou dificuldade em alguma região é só procurar nossa ouvidoria que a mesma em 24 horas vai dar o retorno da reclamação, pontuando o local onde a pessoa pode ser atendida na especialidade que ela precisa."

4 - Por que a CABERJ  nunca atendeu a um pedido sequer de solicitação de credenciamento médico, feita por usuários do plano?

Resposta: " O que nós pedimos para atender uma solicitação de credenciamento é que não seja uma solicitação de um usuário isoladamente, e sim da ASJTRio, com quem mantemos o contrato, salvo se esse usuário estiver no interior e ali ele tenha dificuldade de rede. Para exemplificar: vamos supor que eu tenha um médico se formando na minha família, eu vou pedir seu credenciamento, independente de necessidade de profissionais ou não. Imagina se todo mundo pensar da mesma maneira, ou seja,  porque é um familiar, ou um amigo, ou conhecido, etc. O credenciamento de um especialista, prevê uma quantidade mínima de usuários em uma determinada região para que se gere demanda, caso contrário a operadora deixa de ser interessante para ele. Outra coisa que é importante salientar é que hoje a Caberj não está credenciando médicos pessoas físicas, apenas pessoas jurídicas. E ratificamos, se o pedido vier via ASJTRio e tivermos carência de profissionais na região de atuação do solicitado, iremos credenciar o prestador."

5 - Outra crítica e problemas que impactaram a utilização do plano são, diante dos fatos ou mesmo de uma necessidade pessoal o usuário que sabe dos procedimentos que não são cobertos pelo plano, ou que decidem pagar por algum serviço e obter o reembolso, reclamam da dificuldade de saber qual valor que terá direito, não é fornecido no site os valores básicos para reembolso, tendo que se direcionar ao setor de prévia de reembolso, dificultando muito a transparência para o usuário. O usuário considera o sistema de reembolso de alta morosidade e cria expectativas negativas. Por quê não é disponibilizado no site uma tabela de valores de reembolso? Como a CABERJ  pode melhorar neste aspecto?

Resposta: "Como a gente só tem o valor inicial que é o valor da consulta e ainda sim algumas especialidades já contemplam exames dentro da consulta, como a cardiologia, por exemplo, que já contempla o eletrocardiograma junto com a consulta, outro exemplo são os ginecologistas que fazem a coleta de material da colposcopia e ele cobra por isto na consulta, então fica difícil você ter uma tabela de reembolso exposta, pois vai gerar uma expectativa que não será verdadeira. Na realidade, quando a gente fala da prévia de reembolso é muito mais para evento de grande porte, que possuí características que variam muito, como adicional noturno, se o procedimento foi feito no final de semana ou feriado, se o plano da pessoa é quarto onde os honorários dos profissionais são pagos em dobro, se o plano é enfermaria se paga uma vez a tabela. Podemos nos comprometer a criar uma tabela com os principais eventos e valores de reembolso que não possuam variações."

6 - Prazos, outra dificuldade relatada pelo usuário é a demora de resposta da autorização do atendimento fora da abrangência geográfica e a demora na entrega das carteirinhas em substituição as vencidas. O usuário viaja sem a devida autorização. O usuário diz precisar da autorização antes da viagem. 

A) Como a CABERJ poderia ter este pronto atendimento?

B) Como a CABERJ estabelece seus prazos para cumprir suas metas e objetivos a fim de atender aos anseios dos usuários?

Resposta: "Não é preciso autorização prévia para fazer o pronto atendimento (emergência) em outros estados, basta ligar para o 0800. A autorização prévia deve ser solicitada quando o usuário vai passar um período maior fora do estado. È utilizado para atendimentos eletivos 9Consulta em consultórios, clinicas e internações clínicas e cirúrgicas que não são de urgência). O hiato de tempo (prazo) que a gente tem deste procedimento de geração de autorização de outros estados é que nós temos que cadastrar a pessoa no convênio do estado pra qual ela vai e esperar que eles mandem a carteira para que nós possamos fornecer esta matrícula para a pessoa, o atendimento de urgência e emergência não precisa disto, basta a pessoa ligar para o 08000-26399 e informar da urgência e da localidade em que se encontra e a Caberj vai direcioná-lo para o local que irá fazer o atendimento. A autorização prévia facilita, mas não impede o uso em urgências ou emergências, deve ser solicitada quando o usuário vai passar um período longo fora do estado do rio. Para um período curto como de férias não é preciso, a menos que o usuário pretenda visitar outro estado e fazer uso das redes credenciadas do convenio que nos assiste na região, salvo estes casos, basta ligar para o número já citado que será direcionado para o local de atendimento."

7 - O cálculo do índice de reajuste aplicado em Maio/2017 (considerado abusivo o percentual de 19%), o prazo curto para divulgação do índice (usuários surpreendidos ao receber o boleto com aumento - não foi divulgado). A expectativa para Maio/2018 é de que não haja reajuste, considerando os impactos negativos e a restrição de coberturas da rede credenciada.

A) Haverá reajuste ou não em Maio/2018?

B) O que  a CABERJ tem a dizer sobre estes fatos?

Resposta: "No reajuste de 2017 foi aplicado o índice definido pelo IESS Instituto de Estudos em Saúde Suplementar, o VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares) que foi de 19,5%, sendo aplicado de fato 19% que era o índice para correção da variação dos custos médicos no período. A variação da moeda, seria o "IGPM" da área da saúde. Este ano em decorrência de todos os transtornos causados e por termos ciência da parceria que temos com a ASJTRio e seus associados, nós não vamos aplicar reajuste no contrato."

8 - Os usuários questionam a mudança de tipo de plano e suas carências. Como podem consultar os prazos de carência, onde pesquisar para obter este tipo de informação? Ou seja, como os senhores podem esclarecer as mudanças de tipo de plano e suas carências, para que nenhuma decisão do usuário seja desprovida de informações?

A)Qual é o prazo de carência para as futuras mamães mudarem de plano?

B) Para retornar ao plano de origem após utilizar a rede credenciada também há uma carência para permanecer no tipo de plano, segundo informações é de 12 meses?

C) Na data de aniversário do contrato em Abril/2018 os usuários poderão mudar de plano para alcançar a rede credenciada sem carência para utilização?

Resposta: "A mudança de plano só tem carência se for de um plano inferior para um plano superior, se  apessoa está em um plano maior e migra para um plano menor a carência é zero(desde que não tenha tido utilização de eventos de grande porte, como por exemplo, internações, cirurgias complexas, etc.). Exemplo: Se a pessoa está no Pleno Plus e quer ir para o Básico Plus não tem carência, agora se ela está no Básico Plus e quer ir para o Plenos Plus ela tem carência de rede(180 dias), ou seja, vai ter carência para aqueles hospitais, laboratórios e profissionais que ela não tinha no Básico Plus. 

A) Carência para parto é de 300 dias.

B) Se a pessoa fizer upgrade de plano para fazer algum procedimento, vai ter que ficar 12 meses no plano para depois fazer o down grade.

C) Não, o período sem carência aplica-se apenas para novas adesões.

    Para servidores que não sejam do Plano CABERJ e desejem fazer a adesão, a carência é zero no período de aniversário do contrato (Abril/2018) salvo para pessoas com doenças pré-existentes que terão que responder a um questionário e estarão sujeitas a aceitação ou não."

9 - A CABERJ possui Plano Odontológico, há interesse das partes em fazer um contrato para oferecer aos associados da ASJTRio?

Resposta: "Sim, possuímos e temos pleno interesse em fazer a inclusão do serviço no contrato que temos com a ASJTRio."

10 - Qual a diferença entre CABERJ e Integral Saúde? Os usuários dizem que quando ligam para o prestador, as atendentes fazem esta pergunta.

A) Quais os pontos fortes da CABERJ?

B) Que mensagem o senhor passaria aos servidores da Justiça do Trabalho da 1ª Região. Por que eles devem aderir ao Plano de Saúde CABERJ?

Resposta: "São duas operadoras distintas, ambas compõe o Grupo CABERJ. A CABERJ é a antiga Caixa de Assistência do Banco do Estado do RJ. Éramos um plano de autogestão, hoje é uma empresa de medicina de grupo e tem um plano mais elitizado, com uma rede mais abrangente. Integral Saúde também é um plano de mercado que comercializa produtos empresariais, que tem uma rede menor de médicos credenciados, menos hospitais e menos laboratórios.”

    Hoje o servidor do TRT-RJ é foco de nossa atuação e deveria migrar para a CABERJ porque temos, sem dúvida, uma das melhores opções de  plano no mercado, se a pessoa quer ter um atendimento desburocratizado, sem problemas desnecessários, com todo aporte de um plano de primeira linha como, por exemplo, receber o contato, por telefone e/ou presencial, de um assistente social caso se submeta a uma internação e a família necessite de algum apoio especializado, para oacompanhamento com nossos profissionais sobre a evolução do estado de saúde do usuário e se o tratamento proposto está bem indicado, se a família está bem ou necessita de do acompanhamento de outros profissionais e disponibiliza estes profissionais para ampará-la, possuir um corpo de médicos próprios dentro de hospitais de referência como Israelita, Badim, São Lucas, CHN, estar em um plano de saúde que tenha centros médicos próprios cujos médicos são profissionais de renome, membros titulares de suas respectivas especialidades no CRM e membros da Sociedade Brasileira de várias especialidades (Cardiologia, Coluna, Neurologia) e que fazem toda diferença quando precisamos direcionar alguém ou fazer algum tipo de atendimento para confirmar a patologia e tratamento proposto. Esse cuidado e o bem querer com o usuário, não há igual no mercado, nós não tratamos o usuário como mais um ou como um número numa carteira de identificação. Nós nos importamos com cada um de tal forma que o próprio presidente da Caberj, liga periodicamente para os hospitais, a fim de saber como o usuário está vendo seu atendimento e se há alguma necessidade premente em que possa interferir ou algum tipo de dificuldade que possa ser sanada. O investimento pesado que a CABERJ faz é no corpo gestor e no atendimento direto ao beneficiário, lembrando que o nosso conceito nunca foi de criar dificuldade para o beneficiário utilizar o plano, visando contenção de custos, a pessoa vai diretamente no prestador que escolheu na rede de seu plano, quantas vezes desejar e fará quantos exames seu médico indicar. Não há impedimentos ou cerceamentos de uso dos beneficiários por parte da operadora.”

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